Celem Lung-Protective Ventilation (LPV) jest minimalizacja urazów jatrogennych, takich jak barotrauma, volutrauma oraz ateltrauma, które mogą prowadzić do pooperacyjnej dysfunkcji płuc nawet u pacjentów ze zdrowym miąższem.
Warto traktować te wartości jako punkt wyjścia i „poręcze bezpieczeństwa”, a nie sztywne przepisy. Celem jest ułatwienie pracy przy respiratorze i uporządkowanie decyzji przy typowych problemach śródoperacyjnych — ostateczne nastawy powinny wynikać z bieżącej mechaniki płuc, utlenowania, wentylacji (EtCO₂) i tolerancji hemodynamicznej pacjenta.
Poniższy materiał ma charakter edukacyjny i stanowi praktyczną ściągę opartą na powszechnie przyjmowanych założeniach wentylacji ochronnej. Nie zastępuje oceny klinicznej ani decyzji lekarza prowadzącego. Ustawienia należy zawsze dostosować do pacjenta, przebiegu zabiegu oraz dostępnego sprzętu, a wszelkie zmiany prowadzić w oparciu o monitoring oddechowy i hemodynamiczny.
Krok 1: Ustawienia początkowe (Initial Settings)
Wdrożenie protokołu ochronnego u psa lub kota bez pierwotnej choroby płuc wymaga odejścia od wysokich objętości oddechowych. Poniższe parametry stanowią bezpieczny punkt wyjścia:
- Tryb pracy: Rekomendowana jest wentylacja kontrolowana objętością (VCV) lub ciśnieniem (PCV), pod warunkiem aktywacji pauzy wdechowej.
- Objętość oddechowa (VT):
– Pacjenci zdrowi: 8–10 ml/kg.
– Pacjenci z patologią płuc lub po torakotomii: 6–8 ml/kg.
– Uwaga: Starsze wytyczne sugerujące 12–15 ml/kg są obecnie uznawane za zbyt agresywne.
- PEEP (Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe): Standardowo 3–5 cmH2O. Zapobiega to cyklicznemu zapadaniu się pęcherzyków płucnych.
- Częstość oddechów (RR): Miareczkowana do uzyskania EtCO2 w zakresie 35–45 mmHg.
- Stosunek I:E: Zazwyczaj 1:2. Należy zapewnić krótką pauzę wdechową (inspiratory pause) w celu stabilizacji ciśnienia pęcherzykowego.
Krok 2: Pomiar i monitoring mechaniki płuc
Kluczem do LPV nie są sztywne nastawy, lecz reagowanie na indywidualną podatność płuc pacjenta. Po stabilizacji należy wykonać manewr Inspiratory Hold i odczytać ciśnienie plateau (Pplat), a następnie obliczyć kluczowe parametry:
Krok 3: Cele kliniczne i bezpieczne granice
Choć w weterynarii rzadko operujemy na sztywnych wytycznych, badania ekstrapolowane z medycyny ludzkiej wyznaczają tzw. „barierki ochronne” (guardrails):
• Pplat: Powinno wynosić ≤ 28–30 cmH₂O.
• ΔP (Driving Pressure): Jest to najsilniejszy czynnik rokowniczy. Celuj w wartość ≤ 15 cmH₂O. Im niższy parametr ΔP, tym mniejsze ryzyko uszkodzenia płuc.
Krok 4: Algorytmy decyzyjne i rozwiązywanie problemów
Scenariusz A: Wysokie ciśnienia (Pplat > 30 lub ΔP > 15)
W tej sytuacji płuca są narażone na nadmierne rozciąganie. Należy:
- Zmniejszyć VT o 1–2 ml/kg.
- Jeśli natlenienie (SpO₂) pogarsza się, zwiększać PEEP stopniowo o +2 cmH₂O.
- Celem jest znalezienie punktu, w którym uzyskamy najwyższe Cstat przy najniższym ΔP bez kompromisu hemodynamicznego.
Scenariusz B: Duża różnica między PIP a Pplat
Gdy ciśnienie szczytowe (PIP) jest znacznie wyższe niż ciśnienie plateau, problem dotyczy oporów w drogach oddechowych (airway resistance), a nie samego miąższu płuc. Należy sprawdzić drożność rurki intubacyjnej, obecność wydzieliny lub skurcz oskrzeli.
Podsumowanie
Wdrożenie LPV wymaga ciągłego monitorowania nie tylko parametrów oddechowych, ale i hemodynamicznych. PEEP może redukować powrót żylny, co u pacjenta w hipowolemii prowadzi do spadku rzutu serca.
Stosowanie powyższego protokołu pozwala na bezpieczniejsze prowadzenie znieczulenia, szczególnie podczas długotrwałych zabiegów operacyjnych w klatce piersiowej i jamie brzusznej.
Praktyczne wskazówki i najczęściej zadawane pytania (FAQ)
Zrozumienie mechaniki płuc Twojego pacjenta to klucz do bezpiecznej anestezji. Pamiętaj, że respirator to nie tylko „pompka”, ale precyzyjne narzędzie diagnostyczne. Stosując strategię LPV, chronisz płuca przed urazami, które mogłyby objawić się dopiero po wybudzeniu zwierzęcia.
Czy każdy respirator weterynaryjny nadaje się do strategii LPV?
Większość nowoczesnych aparatów (takich jak Domka V5plus) posiada tryby VCV/PCV oraz możliwość ustawienia PEEP. Kluczową funkcją jest jednak pauza wdechowa (Inspiratory Hold) – bez niej nie zmierzysz ciśnienia plateau (Pplat), które jest fundamentem obliczeń w wentylacji ochronnej.
Dlaczego 15 ml/kg masy ciała nie jest już zalecaną objętością?
Badania wykazały, że tak wysoka objętość (VT) u wielu zwierząt powoduje nadmierne rozciąganie pęcherzyków płucnych (volutrauma). Obecnie za bezpieczny standard uważa się 8–10 ml/kg, a u pacjentów z chorobami płuc nawet mniej.
Co zrobić, jeśli po zwiększeniu PEEP spada ciśnienie tętnicze?
To częste zjawisko – wyższe ciśnienie w klatce piersiowej może utrudniać powrót krwi do serca. W takiej sytuacji należy:
• Sprawdzić stan nawodnienia pacjenta (hipowolemia nasila ten efekt).
• Nieznacznie zmniejszyć PEEP (o 1–2 cmH₂O).
• Rozważyć wsparcie krążenia płynami lub lekami inotropowymi.
Czy PEEP jest konieczny u każdego pacjenta?
U pacjentów w ułożeniu grzbietowym lub u zwierząt otyłych, masa narządów jamy brzusznej uciska na przeponę, powodując zapadanie się pęcherzyków (niedodmę). PEEP na poziomie 3–5 cmH₂O pozwala utrzymać pęcherzyki otwarte, co znacząco poprawia natlenienie.
Czym różni się ciśnienie szczytowe (PIP) od plateau (Pplat)?
PIP to całkowite ciśnienie potrzebne do pokonania oporu dróg oddechowych i rozciągnięcia płuc. Pplat to ciśnienie panujące w pęcherzykach w momencie braku przepływu powietrza. To właśnie zbyt wysokie Pplat (powyżej 30 cmH₂O) jest najbardziej niebezpieczne dla tkanki płucnej.
Checklista LPV: Twoja ściąga przy respiratorze
